Akte van Cessie
Door het ondertekenen van deze verklaring machtigt u uw zorgaanbieder de declaratie met uw zorgverzekeraar af te handelen.
Naam: …………………..…………………………………………………………….……………….….
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………….…….
BSN: ……………………………………………………………….……………………………………….
De cliënt is verzekerd bij zorgverzekeraar: ………………………………………….……….
Klantnummer bij verzekeraar: ……………………………………………………………………
hierna te noemen ‘Cliënt’
en
Praktijk voor Psychotherapie
Big: 79062764316
Kramatweg 61c, 1095 JX, Amsterdam
AGB-code Praktijk: 94010369
AGB-code behandelaar:9458489
hierna te noemen ‘Zorgaanbieder’
Verklaren:
Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening brengt overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg. Cliënt zal hierdoor vorderingen verkrijgen op zijn zorgverzekeraar voor de vergoeding van deze zorg. Cliënt wil deze vorderingen aan zorgaanbieder overdragen. Client cedeert bij deze aan zorgaanbieder zijn/haar vordering op zorgverzekeraar, welke cessie zorgaanbieder bij deze aanvaardt. De factuur wordt bij afsluiting van het behandeltraject opgemaakt. Client is op de hoogte dat met het ondertekenen van dit document het factuurbedrag en het factuurnummer nog niet bekend zijn. Op eerste verzoek van de cliënt wordt een kopie factuur ter beschikking gesteld aan de cliënt, zodra het behandeltraject is gesloten en gefactureerd.
Cliënt staat er, ten tijde van het ontstaan van de vorderingen, voor in dat hij/zij bij bovengenoemde verzekering verzekerd is, en dat hij/zij volledig bevoegd is de vorderingen aan zorgaanbieder over te dragen.
Plaats: ………………………………………
Datum: …………………………..
Handtekening cliënt: …………………………………………
Handtekening zorgaanbieder: …………………………………………